Formularios para Pacientes
Paciente nueva · Telehealth en Florida
Antes de tu evaluación necesitamos que revises y firmes estos formularios. Te tomará unos 15 minutos.
- Agenda tu evaluación por WhatsApp o en el link de reservas.
- Te enviaremos un enlace seguro a tu portal de paciente para llenarlos y firmarlos desde tu celular.
- Si prefieres, puedes descargarlos aquí, llenarlos en tu computadora y subirlos al portal.
Por tu privacidad: no envíes formularios llenos ni información médica por Instagram, Facebook o WhatsApp. Usa siempre tu portal seguro.
Historia médica de pérdida de pesoRequeridoWeight management medical intakeRequired
Tu historial de salud, peso, medicamentos y metas.Your health history, weight, medications and goals.
Consentimiento informado GLP-1RequeridoGLP-1 informed consentRequired
Beneficios, riesgos y opciones de marca o compuesto.Benefits, risks and brand-name or compounded options.
Consentimiento de telehealth y términosRequeridoTelehealth consent & termsRequired
Cómo funciona la atención a distancia.How remote care works.
Aviso de prácticas de privacidad (HIPAA)RequeridoNotice of privacy practices (HIPAA)Required
Cómo protegemos tu información de salud.How we protect your health information.
Política financiera y de cancelaciónRequeridoFinancial & cancellation policyRequired
Pagos, cancelaciones y reembolsos.Payments, cancellations and refunds.
Autorización de fotos y testimoniosOpcionalPhoto & testimonial authorizationOptional
Solo si deseas compartir tus resultados. No afecta tu tratamiento.Only if you wish to share your results. Does not affect your care.
¿Preguntas?
Escríbenos al (305) 879-2354 o a nursepulse@nursepulseclinic.com, de 9 am a 7 pm.
Patient Forms
New patient · Florida telehealth
Before your evaluation, we need you to review and sign these forms. It takes about 15 minutes.
- Book your evaluation by WhatsApp or through the booking link.
- We will send you a secure link to your patient portal to fill out and sign them from your phone.
- If you prefer, download them here, fill them out on your computer and upload them to the portal.
For your privacy: do not send completed forms or medical information through Instagram, Facebook or WhatsApp. Always use your secure portal.
Historia médica de pérdida de pesoRequeridoWeight management medical intakeRequired
Tu historial de salud, peso, medicamentos y metas.Your health history, weight, medications and goals.
Consentimiento informado GLP-1RequeridoGLP-1 informed consentRequired
Beneficios, riesgos y opciones de marca o compuesto.Benefits, risks and brand-name or compounded options.
Consentimiento de telehealth y términosRequeridoTelehealth consent & termsRequired
Cómo funciona la atención a distancia.How remote care works.
Aviso de prácticas de privacidad (HIPAA)RequeridoNotice of privacy practices (HIPAA)Required
Cómo protegemos tu información de salud.How we protect your health information.
Política financiera y de cancelaciónRequeridoFinancial & cancellation policyRequired
Pagos, cancelaciones y reembolsos.Payments, cancellations and refunds.
Autorización de fotos y testimoniosOpcionalPhoto & testimonial authorizationOptional
Solo si deseas compartir tus resultados. No afecta tu tratamiento.Only if you wish to share your results. Does not affect your care.
Questions?
Contact us at (305) 879-2354 or nursepulse@nursepulseclinic.com, 9 am to 7 pm.